Эндоскопия и Эндохирургия
Гастроэнтерология
Репродукция
Урология
Дерматология
Ортопедия
Кардиология
Анестезия и анальгезия
Вакцинация домашних животных
Эндокринология

Диагностика вывиха коленной чашечки

Диагностика вывиха коленной чашечки

Диагностика вывиха коленной чашечки

Этиология и патогенез

Вывих коленной чашечки может быть врожденным/патологией развития или травматическим по своему происхождению. Последний встречается у собак любой породы и обычно случается в результате удара по латеральной поверхности коленного сустава, вызывая повреждение латерального удерживателя разгибателей и приводя к нестабильности и медиальному вывиху коленной чашки. Причина врожденного пателлярного вывиха точно не установлена.

Заболевание чаще всего возникает у небольших собак, таких как карликовый и той пудель, спаниель, йоркширский терьер, той терьер, чихуахуа и гриффон. Однако может встретиться и собак более крупных пород, у которых вывих тоже будет связан с деформацией коленного сустава. У собак с застарелым бессимптомным вывихом хромота может появиться в результате повреждения передней крестовидной связки.

Предрасположенность к этому возникает из-за недостатка краниальной поддержки, которую комплекс четырехглавой мышцы оказывает здоровому коленному суставу (но, поскольку четырехглавая мышца бедра является разгибателем коленного сустава, она с большей вероятностью создает перерастяжение, которое способно повредить краниальную крестовидную связку, а не защитить ее). При лечении таких случаев пателлярный вывих будет иметь большее значение, чем вторичное повреждение связки, в зависимости от размеров собаки.

У некоторых собак, особенно бультерьеров встречается пателлярный подвывих. В этих случаях не может произойти смещение коленной чашечки из блокового углубления, и до наступления зрелости хромота не заметна. Смещение комплекса четырехглавой мышцы подкатывает коленную чашечку к медиальному краю головки суставного конца кости. Со временем суставной хрящ на краю/или коленная чашечка изнашивается, и обнажается субхондральная кость, в результате чего появляется боль и хромота.

Врожденная форма пателлярного вывиха, несомненно, связана с аномалией развития конечности, которые приводят к смещению комплекса четырехглавой мышцы (четырехглавая мышца + коленная чашечка + связка/сухожилие коленной чашечки).

Известны следующие основные анатомические аномалии тазобедренного и коленного суставов, наблюдаемые в сочетании с врожденным медиальным пателлярным вывихом:

  • Ретроверсия (отклонение кзади) головки и шейки бедренной кости
  • Альтерация (изменения) угла наклона (ТБС)
  • Латеральный поворот и наклон дистальной части бедренной кости
  • Неглубокое углубление в головке суставного конца со слабо развитым медиальным краем
  • Дисплазия дистального бедренного эпифиза
  • Поворот и латеральная разболтанность сустава, относящегося к бедренной и большеберцовой костям
  • Медиальный наклон и поворот проксимальной части большеберцовой кости
  • Медиальная девиация шероховатости большеберцовой кости
  • Наружный поворот коленного сухожилия уменьшение роста конечности

В случаях врожденного латерального вывиха патологические изменения будут аналогичными, но возможно с физеальными нарушениями в случаях вальгусной деформации коленного сустава.

Нарушения, наблюдаемые в каждом конкретном случае, не являются статичными, и их количество может со временем возрастать. К примеру, латеральный наклон дистальной части бедренной кости может привести к медиальному пателлярному вывиху. При повторных вывихах медиальный край головки суставного конца кости может износиться, увеличивая, таким образом, частоту вывихов. При медиальном расположении коленной чашечки она образует медиальное вытяжение на шероховатости большеберцовой кости, которая в ходе своего развития начинает отклоняться медиально. Поэтому нарушения, вызывающие перемежающийся вывих, могут привести к дальнейшей деформации и устойчивому вывиху.

Данное заболевание, несомненно, является в какой-то степени наследственным, так как большинство нарушений являются генетически запрограммированными, хотя возможно, что оно имеет полигенную природу и обусловлено многими факторами.

История болезни и клинические симптомы

При наличии у пациентов врожденного пателлярного вывиха владельцы сообщают о перемежающейся «подпрыгивающей» хромоте, которая то возникает, то пропадает по нескольку раз в процессе нагрузки и не очень беспокоит собаку. При более устойчивом вывихе собака обычно держит лапу в полусогнутом положении: если заболевание носит двусторонний характер, в этом случае она припадает к земле и подпрыгивает, как кролик. Латеральный врожденный вывих вызывает более сильные нарушения, чем медиальный.

Пателлярный подвывих может стать причиной прогрессирующей хромоты коленного сустава, которая усиливается при нагрузке и вызывает скованность после отдыха. В случае травмы хромота вначале бывает острой при опоре на конечность всей тяжестью, с некоторыми улучшениями в первые несколько дней. В некоторых случаях застарелая слабая пателлярная нестабильность может усугубляться в результате травмы, полученной в более поздний период, при этом даже после небольших повреждений потребуется значительная хирургическая коррекция.

Клиническое исследование должно состоять в исключении других возможных причин хромоты, таких как болезнь Пертесса, и других осложняющих факторов, например, вывиха тазобедренного сустава или повреждения крестовидной связки. При воздействии на коленный сустав часто не ощущается боль, за исключением тех случаев, когда присутствует эрозия суставной поверхности, например, при пателлярном подвывихе растяжении мягких тканей при попытке редукции устойчивого вывиха.

Может быть недостаточно объема движений разгибания сустава, что оказывает влияние на прогноз, поскольку при заметных симптомах это может быть связано с контрактурой мягких тканей, каудальных по отношению к суставу, или особенно у недоразвитых животных с необратимыми эпифизарными нарушениями. Подобные патологические изменения могут повлиять на диапазон подвижности сустава, достигнутый после операции, и значительно ухудшить ее результат.

По традиции принято использовать классификацию Singleton (1969) для оценки степени деформации, связанной с вывихом, и вида необходимого лечения.

Он разделил симптомы животных на четыре стадии, здесь даны только анатомические характеристики, и клинические симптомы:

  • Стадия 1: Перемежающийся пателлярный вывих. Имеется минимальная деформация коленного сустава или медиальная девиация шероховатости большеберцовой кости.
  • Стадия 2: Частый вывих коленной чашечки, связанный с медиальной девиацией шероховатости большеберцовой кости на 15-30 градусов.
  • Стадия 3: Устойчивый медиальный вывих коленной чашечки, связанный с медиальной девиацией шероховатости большеберцовой кости на 30-60 градусов. Углубление в головке суставного конца обычно не глубокое.
  • Стадия 4: устойчивый медиальный вывих коленной чашечки, связанный с медиальной девиацией шероховатости большеберцовой кости на 60-90 градусов. Углубление в головке суставного конца бедренной кости отсутствует или выпуклое.

Однако оценка степени поворота шероховатости большеберцовой кости очень субъективна, и надежнее применять более простые описания стадий, которые приводит Putnam (1968):

  • Стадия 1: Перемежающийся пателлярный вывих, сопровождаемый мануальным смещением при полном разгибании сустава и спонтанной редукцией при устранении смещения.
  • Стадия 2: Частый пателлярный вывих при сгибании сустава или надавливании пальцами, при этом спонтанная редукция происходит сразу не всегда.
  • Стадия 3: Устойчивый пателлярный вывих, при котором мануальная редукция возможна, но после устранения его происходит спонтанный повторный вывих.
  • Стадия 4: Устойчивый пателлярный вывих, при котором мануальная редукция невозможна.

Хотя эти стадии не всегда соответствуют клиническим симптомам, они позволяют следить за заболеванием у молодых животных.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование помогает подтвердить диагноз путем исключения остальных причин хромоты коленного сустава, в более тяжелых случаях показывает вывих коленной чашечки и наличие костной деформации. Тангенциальная проекция согнутого коленного сустава демонстрирует углубление в головке суставного конца бедренной кости и позволяет оценить его глубину.

Возврат к списку